Заявка на участие в конкурсе Fotona-Profi 2018 | КОНКУРС КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ «FOTONA-PROFI»

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ «FOTONA-Profi 2019»

ВНИМАНИЕ! Один специалист может участвовать в ОДНОЙ НОМИНАЦИИ с ОДНОЙ работой.
От ОДНОЙ КЛИНИКИ может участвовать НЕСКОЛЬКО специалистов.

При выборе номинации «Своя тема» в заявке необходимо указать подноминацию. В ином случае подноминация будет выбрана на усмотрение Научно-экспертного Совета.

Наименование мед.центра/клиники: *

Город *

Наименование юридического лица: *

Выбранная номинация *

Подноминации (для номинации Своя тема):

Название работы (для номинации «Своя тема»):

Ф.И.О. врача – участника конкурса: *

Медицинская специализация: *

Ученая степень, ученое звание, др.регалии: *

Контактное лицо от организации: *

Телефон: *

E-mail: *

Skype:

Name

* — обязательные поля

Данной заявкой мы подтверждаем, что ознакомились с правилами участия в конкурсе «FOTONA-Profi 2019» и желаем предоставить результаты клинической работы в выбранной номинации.