Заявка на участие в конкурсе Fotona-Profi 2018 | КОНКУРС КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ «FOTONA-PROFI 2018»

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ “FOTONA-PROFI 2018”

ВНИМАНИЕ! Один специалист может участвовать в ОДНОЙ НОМИНАЦИИ с ОДНОЙ работой. От ОДНОЙ КЛИНИКИ может участвовать НЕСКОЛЬКО специалистов.

Наименование мед.центра/клиники: *

Город *

Наименование юридического лица: *

Выбранная номинация *

Название работы (для номинации «Своя тема»):

Ф.И.О. врача – участника конкурса: *

Медицинская специализация: *

Ученая степень, ученое звание, др.регалии: *

Контактное лицо от организации: *

Телефон: *

E-mail: *

Skype:

Message

* — обязательные поля

Данной заявкой мы подтверждаем, что ознакомились с правилами участия в конкурсе «Fotona-Profi 2018» и желаем предоставить результаты клинической работы в выбранной номинации.

Скачать заявку в формате WORD